Травмы в пещерах и на треккинге во Вьетнаме

Что на самом деле случается на пещерных и джунглевых маршрутах Вьетнама

Риск спелеовыхода представляют себе эффектным: спуск по верёвке, глубокая вода, узкий лаз. На практике поездки здесь заканчиваются из-за куда более обыденных вещей — а то, о чём сообщают чаще всего, вообще не связано с пещерой.

Обезвоживание и тепловое истощение возглавляют список. Почти к каждой здешней пещере ведёт подход по джунглям — жаркий, влажный и часто крутой. Внутри пещеры прохладно и дышится прекрасно; снаружи вы два часа поднимались через известняковый лес при 33°C с рюкзаком. Люди пьют по самочувствию в пещере, а не по тому, чего им стоит дорога туда и обратно, — остальное разобрано в нашем руководстве по тепловому истощению.

Растяжения голеностопа и колена идут следом. Мокрый известняк кажется цепким, а часто отполирован до скользкого, земля между валунами неровная и полна грязи под опадом, а на переправах добавляются течение и невидимое дно. Большинство подвёрнутых лодыжек случается не на технических участках, где все сосредоточены, а на простом с виду спуске в конце дня.

Порезы и ссадины о карст удивляют почти всех. Выветренный карстовый известняк — не гладкий камень: он образует рифлёные, изъеденные кромки, действительно острые как бритва, и рука, выставленная для опоры, может уехать с ровным разрезом. Именно поэтому опытные спелеологи надевают перчатки и одежду с длинным рукавом в погоду, для которой это кажется слишком жарким.

Дальше — мозоли, пустяковые ровно до того момента, когда они меняют походку, а изменённая походка выкручивает колено; удары головой о низкие своды, которые обычно заканчиваются царапиной на каске; переломы при падениях; и переохлаждение после долгого пребывания в пещерных реках. Последнее — самое незаметное: вода холодная, воздух влажный и неподвижный, и вы быстро остываете, стоя по пояс в воде, пока проходит остальная группа.

К цифрам здесь стоит относиться скептически. Опубликованных данных о травматизме именно во вьетнамских пещерах или в Фонгня не существует. Есть общие исследования спелеологии в других странах, где на переломы приходится примерно 41% травм, падения дают около 74% повреждений, а частота травм составляет порядка одной травмы на 2000 человеко-часов под землёй — это фон о занятии в мире в целом, а не показатель для какой-либо вьетнамской пещеры или поездки. Спелеология не относится к занятиям с высокой частотой травм, но серьёзное обычно происходит именно при падении.

Растяжение или перелом? Как отличить

Этот вопрос возникает посреди тропы, где нет связи, и заслуживает честного ответа: без рентгена уверенности часто нет. Дальше — сортировка на месте, а не замена осмотру и снимку.

• Может ли человек опереться на ногу? Самый полезный отдельный вопрос. Четыре-пять шагов на пострадавшей ноге, пусть и прихрамывая, говорят против серьёзного перелома; полная невозможность опереться сразу и через час — за него.
• Где именно болит? Прощупайте кость одним пальцем. Боль, сосредоточенная в конкретной точке кости, каждый раз в одном и том же месте, подозрительнее, чем боль, разлитая по мягким тканям вокруг сустава. При растяжении болит над связками, при переломе — на кости.
• Есть ли деформация? Угол там, где его быть не должно, смещённый сустав, конечность, заметно развёрнутая по сравнению с другой стороной. Это закрывает вопрос: зафиксируйте шиной в том положении, в каком нашли, и добирайтесь до больницы.
• Как быстро возник отёк? Отёк за считаные минуты говорит о кровоизлиянии в ткани и повышает вероятность перелома или серьёзного разрыва связок. Отёк, нарастающий часами, более типичен для растяжения.
• Онемение, покалывание или холодная бледная стопа? Это перевешивает всё остальное. Потеря чувствительности, белая или синюшная конечность либо конечность, быстро становящаяся напряжённой и сильно болезненной, — это неотложные состояния.

Если два и более ответа склоняются к перелому, исходите из перелома, пока рентген не покажет обратное. Это стоит половины дня и цены снимка; шесть километров пешком на сломанной лодыжке обойдутся заметно дороже.

Что делать до этого

Разгрузите конечность, приложите лёд, если он есть, наложите мягкую компрессию эластичным бинтом, при отдыхе держите ногу приподнятой. Компрессия должна быть плотной, но не тугой — если пальцы немеют, она слишком тугая. Изменилось то, что советовали дальше: длительная полная иммобилизация больше не считается стандартом при простых повреждениях мягких тканей. Когда серьёзная травма исключена, аккуратное раннее движение в пределах комфорта лучше, чем дни строгого покоя. Если через неделю всё ещё больно, есть отёк или неустойчивость, это задача для физиотерапии, а не повод ждать дальше.

Раны в постоянно мокрой и грязной среде

Об этом списки снаряжения молчат, а именно здесь пустяк чаще всего превращается в настоящую проблему. Ссадина, которая дома покрылась бы корочкой и забылась, ведёт себя иначе, когда её трое суток подряд мочат в пещерной воде и грязи, подсушивают в лагере и мочат снова.

Как следует промойте рану и удалите крошку. Основной инструмент — чистая питьевая вода: лейте её на рану и сквозь неё, а не промакивайте, и делайте это на первой же остановке после травмы, а не в конце дня. Порезы о карст загоняют внутрь крошку и каменную пыль, потому что порода рыхлая и её кромки царапают, пока режут, а всё оставшееся внутри — и источник инфекции, и вечная татуировка из тёмных точек в рубце. Инструменты — пинцет, терпение и хороший свет; если промыть как следует слишком больно, это само по себе повод показать рану врачу.

Закройте рану тем, что держится намокшим. Обычные тканевые пластыри отваливаются через двадцать минут после переправы; стерильная неприлипающая повязка на нормальном лейкопластыре или прозрачная водонепроницаемая плёночная повязка своё место в аптечке оправдывают. Меняйте её всякий раз, когда она промокает насквозь, — мокрая повязка размягчает кожу и удерживает всё, что принесла вода.

Знайте, как выглядит инфекция. Краснота, расползающаяся от краёв наружу; боль, которая после второго дня усиливается, а не стихает; гной или мутное отделяемое; температура. Красные полосы вверх по конечности или болезненный узелок в паху либо подмышкой с той же стороны означают, что процесс распространяется и врач нужен в тот же день. Не всякая температура после треккинга связана именно с раной: если маршрут проходил через отдалённые лесные или приграничные районы, стоит попросить врача заодно исключить малярию — об этом рассказывает наш гид «Малярия во Вьетнаме: где риск действительно есть (а где нет)».

Столбняк. Грязная рана в земле и глине — именно то, ради чего существует прививка от столбняка. Если вы не помните, когда последний раз делали ревакцинацию со столбнячным компонентом, или прошло больше десяти лет, обратитесь за консультацией после любой раны, прошедшей кожу насквозь. О том, что ещё может последовать за пещерами и джунглями, читайте в нашем руководстве об инфекциях после пещер и джунглей.

“Гниение стоп”: иммерсионная стопа на многодневных мокрых маршрутах

Спросите гидов многодневных экспедиций, с чем они сталкиваются чаще всего, и это прозвучит одним из первых. У проблемы неприглядное прозвище и почти нигде нет внятных материалов о ней, а жаль: она встречается часто и по большей части предотвратима.

Медицинские названия — иммерсионная стопа и траншейная стопа: повреждение кожи от того, что она часами подряд остаётся мокрой и прохладной, и так изо дня в день. Мороз для этого не нужен — хватает реки в джунглях с водой 22°C и мокрых ботинок. Кожа пропитывается водой и мацерируется, верхний слой белеет, сморщивается и остаётся таким вместо того, чтобы восстановиться, страдают нервы под ней, поэтому стопы кажутся онемевшими, покалывающими и неловкими. А дальше — то, на чём люди попадаются, — настоящая боль приходит при согревании, через несколько часов после того, как вы высохли и решили, что всё позади. Жгучие, сверхчувствительные стопы на вторую ночь — классика. Лёгкие случаи проходят за несколько дней, тяжёлые дают пузыри и разрушение кожи.

Как это предотвратить

• Возьмите отдельную сухую пару носков, в которых вы никогда не идёте по маршруту. Они лежат в герметичном пакете и предназначены только для лагеря.
• Снимайте ботинки на длинных остановках. Двадцать минут на воздухе босиком в середине дня дают реальный эффект.
• Меняйте носки, когда есть возможность — переодеться в менее мокрую пару лучше, чем не делать ничего.
• Никогда не спите в мокрых носках. Это самое главное: именно ночью стопы либо восстанавливаются, либо нет.
• Присыпка для ног в лагере и только на действительно сухие стопы. На мокрых ногах присыпка бесполезна.
• Не перетягивайте шнуровку на отёкших стопах и вечером держите ноги приподнятыми.

Мацерация или инфекция: мацерация симметрична, кожа белая и сморщенная, а не красная, и состояние улучшается, как только стопы высыхают. Инфекция асимметрична, кожа красная и горячая, боль нарастает, и всё ухудшается несмотря на просушивание — часто с запахом, отделяемым или мокнущими трещинами между пальцами. Всё, что краснеет, расползается и болит после ночи с сухими ногами, требует осмотра.

Мозоли

Профилактика лучше любого лечения. Подходящие по размеру и уже разношенные ботинки важнее их цены. Выбирайте носки, которые отводят влагу и держат форму во влажном виде, и подумайте о тонком подноске под толстым носком, чтобы трение приходилось между слоями, а не по вашей коже.

Настоящее умение — вовремя заклеивать натёртые места. Как только вы почувствовали горячий, натирающий участок, остановитесь и займитесь им: десять минут сейчас против двух дней хромоты потом. Лейкопластырь на цинк-оксидной основе или противомозольный пластырь на этой стадии, пока кожа цела, обычно полностью предотвращает мозоль.

Если мозоль уже появилась: небольшую и безболезненную оставьте целой и закройте — крышечка кожи и есть лучшая доступная стерильная повязка. Крупную, напряжённую и в месте, на которое всё равно придётся ступать, разумно опорожнить: обработайте кожу, проколите стерильной иглой с краю, выпустите жидкость, оставьте крышечку на месте, закройте повязкой. Не срывайте её. Красные края, жар, нарастающая боль или мутная жидкость означают инфекцию.

Переохлаждение после пещерных рек

Первые десять минут пещерная вода кажется освежающей, следующие шестьдесят — холодной. Вода забирает тепло у тела гораздо быстрее воздуха, а в пещере нет солнца, чтобы согреться. Опасная фаза — обычно не само плавание, а неподвижное стояние после него, мокрым, в ожидании группы.

Ранние признаки сначала поведенческие, а уже потом физические: дрожь, которая не прекращается, неловкие руки, не справляющиеся с пряжкой, невнятная речь и плохие решения — аккуратный человек становится рассеянным, раздражительным или странно безучастным. Позже дрожь может прекратиться совсем, и это плохой знак, а не хороший.

Что помогает: снять мокрые слои и надеть сухие, добавить утепления, закрыть голову, дать еду и тёплое сладкое питьё, если человек полностью в сознании, укрыть от движущегося воздуха. Идти, чтобы выработать тепло, правильно, когда человек замёрз умеренно, координация сохранена и выход несложный. Это неправильно, когда он спотыкается, путается или измотан, потому что нагрузка тогда съедает те резервы, которые ему нужны. Тому, кому не становится лучше от сухой одежды и тёплого питья, нужны эвакуация и медицинская помощь.

Удары головой

Надевайте каску, не снимайте её и держите подбородочный ремень застёгнутым. Это закрывает подавляющее большинство травм головы в пещерах — потому обычные удары о низкие своды и заканчиваются шуткой, а не происшествием.

После любого удара по голове тревожные признаки те же, что в рамке выше: даже кратковременная потеря сознания, повторная рвота, усиливающаяся головная боль, спутанность сознания, необычная сонливость, слабость, неустойчивость, судороги, а также жидкость или кровь из носа либо ушей. Любой из них означает больницу, а не продолжение программы.

Момент, который обычно упускают: человек с сотрясением — худший из возможных судей о собственном сотрясении. Нарушенная способность оценивать ситуацию — это симптом, а не побочная деталь. Он скажет, что всё в порядке, и рассердится на предложение повернуть назад. Его оценка весит меньше вашей, а не больше, и за каждым, кто получил серьёзный удар, спутник должен наблюдать в течение следующего дня.

Что реально кладут в аптечку для джунглей и пещер

Любой список снаряжения пишет “возьмите аптечку” и на этом останавливается. Вот что действительно оправдывает своё место, если исходить из того, что всё промокнет:

• Противомозольные пластыри и лейкопластырь на цинк-оксидной основе — пластырная лента самая универсальная вещь в аптечке.
• Стерильные повязки и лейкопластырь, которые держатся намокшими, плюс пара водонепроницаемых плёночных повязок. Тканевые пластыри здесь почти бесполезны.
• Эластичный бинт — компрессия при растяжении, и заодно им можно удерживать повязку.
• Антисептик в салфетках или в растворе и чем промывать: проколотая булавкой крышка бутылки даёт вполне рабочую струю.
• Пинцет и маленькие ножницы — для крошки, заноз, шипов и чтобы резать пластырь.
• Солевые растворы для регидратации, несколько пакетиков — то, что с наибольшей вероятностью действительно пригодится.
• Парацетамол и антигистаминное средство в заводской упаковке, принимать по инструкции в упаковке или по назначению вашего врача.
• Любые личные лекарства — ингалятор, автоинъектор адреналина, инсулин — в герметичном сухом мешке, с запасом, который несут отдельно, и скажите о них гиду до выхода.
• Мелочи: английские булавки, несколько нитриловых перчаток, свисток.

Почти всё это легко и недорого купить во Вьетнаме — аптеки в Дананге, Хойане и Хошимине хорошо укомплектованы и привыкли к путешественникам. На что рассчитывать нельзя, так это купить всё это в маленькой деревне в девять вечера. Соберите аптечку в городе, до выезда.

Когда прерывать маршрут

У гидов есть аптечка, и обычно они обучены первой помощи. Но они не врачи, на многодневном выходе врача нет, а в ядровой зоне парка нет клиники. Эвакуация из глубины парка идёт медленно, физически тяжела и иногда требует светлого времени суток. Всё это ведёт к одному: решайте раньше. Разумные причины повернуть назад, ни одна из которых сама по себе не выглядит драматично:

• Боль, которая за часы усиливается, а не стихает.
• Травма, изменившая то, как вы двигаетесь: хромота, рука, которой не получается взяться, подламывающееся колено.
• Онемевшие стопы или вскрывшиеся мозоли.
• Рана, которая выглядит хуже, чем сегодня утром.
• Дрожь, которую не убирают сухая одежда и еда.
• Любой удар головой, после которого появились спутанность сознания, рвота или усиливающаяся головная боль.
• Головная боль, головокружение и тошнота на жаре, которые не проходят от отдыха, тени и электролитов.

Скажите гиду рано и честно. Ему намного проще развернуть группу на втором часу, чем выносить человека на девятом. Цена остановки — укороченная поездка; цена продолжения с переломом или инфицированной раной измеряется иначе.

Чем можем помочь мы

Большая часть написанного здесь происходит на маршруте, где решают ваш гид, ваша аптечка и здравый смысл. Но если вы вернулись с маршрута с повреждённой лодыжкой или воспалившейся ссадиной, врач, который приедет к вам, лучше, чем хромать через весь город в клинику и ждать в очереди.

Viet Home Doctor выезжает на дом и в отели в Дананге, Хойане, Хошимине и Фонгня: очистка и перевязка ран, оценка на предмет перелома с направлением на снимок при необходимости, внутривенная регидратация, консультация по столбняку, а также медицинское заключение и чек на английском языке для страховой. Запись принимается круглосуточно, 24/7. В Фонгня наша местная команда обычно приезжает примерно в течение 1 часа 30 минут после подтверждения записи. Если лодыжка, колено или спина не восстановились после возвращения в города, физиотерапия в Дананге, Хойане и Хошимине тоже приезжает к вам. Остальные медицинские руководства для путешественников собраны здесь.